Voorbeelden van bestuur­­lijke inrichting in regio’s

Huisartsen- en eerstelijns multidisciplinaire organisaties worden in toenemende mate geconfronteerd met vraagstukken over organisatievormen en de bestuurlijke inrichting van de organisatie en regio. De ontwikkeling van meer samenwerking tussen huisartsen(organisaties), binnen de eerste lijn en van de eerste lijn met bijvoorbeeld gemeenten of 2e lijn vragen om nieuwe vormen van bestuurlijke inrichting. De opschaling en regionalisering leidt ertoe dat vragen hierover toenemen. Ook kunnen wettelijke voorwaarden, ontwikkeling in de governance of voorwaarden van verzekeraars aanleiding zijn om tot een update of modernisering te komen. Veelal wordt het wiel nog regionaal uitgevonden. Er is behoefte aan meer voorbeelden en inzicht in mogelijke voor- en nadelen van keuzes die elders zijn gemaakt.

In opdracht van InEen heeft Dite Husselman in 2018 een aantal voorbeelden van verschillende governancestructuren uitgewerkt aan de hand van deskresearch en diepte-interviews met bestuurders en toezichthouders van drie grotere regio-organisaties. In 2019 zijn hier nog twee “organisatie-foto’s” aan toegevoegd die een impressie geven van bestuurlijke inrichting van twee specifieke regio’s. Dit overzicht is nadrukkelijk niet bedoeld als blauwdruk. De foto’s kunnen dienen als bron van inspiratie voor organisaties en regio’s die voor keuzes staan op het gebied van de bestuurlijke inrichting op het gebied van huisartsen- en multidisciplinaire eerstelijnszorg.

Beschreven organisaties en regio’s

In dit rapport wordt de casuïstiek van 5 typen organisaties beschreven. In 2018 zijn de ‘foto’s’ van de bestuurlijke inrichting van drie typen organisaties gepubliceerd:

1. Een stichting als koepel van gezondheidscentra.
2. Een stichting administratief kantoor (STAK) als houder van een vennootschap (holding BV).
3. Een vennootschap waarvan drie regionale huisartsencoöperaties aandeelhouder zijn (holding BV).

Deze organisaties staan bekend als organisaties met een breed portfolio en een regionale verankering. In deze foto’s is in kaart gebracht hoe de bestuurlijke inrichting is vormgegeven en de wijze waarop deze inrichting functioneert, bezien vanuit de juridische vormgeving en perspectieven van huisartsen/zorgverleners, bestuurders en toezichthouders. Dit is gedaan vanuit een speciaal voor deze analyse opgezet model waarbij governance is benaderd vanuit de structuur van de organisatie, betrokken actoren en het proces van ontwikkeling en implementatie van de huidige bestuurlijke inrichting.

In 2019 zijn er foto’s aan deze reeks toegevoegd waarbij de nadruk minder ligt op de juridische vormgeving en meer op de functionele bestuurlijke inrichting waarvoor in de regio is gekozen en de bestuurlijke vraagstukken die hierin een rol spelen of hebben gespeeld:

4. Een regio-organisatie waar recent een fusie met de LHV-kring heeft plaatsgevonden
5. Een organisatie-netwerk gericht op verbetering van vitaliteit in de regio

In deze inleiding komen verschillende, bestuurlijke vraagstukken van de vijf voorbeeldorganisaties aan bod. Hierbij geven wij op hoofdlijnen een impressie van de bestuurlijke inrichting en wat dit betekent voor de positionering van huisartsen/zorgverleners en voor processen op het gebied van regionale samenwerking en organisatievorming. Voor geïnteresseerden is een gedetailleerde beschrijving beschikbaar waarin nader wordt ingegaan op de keuze voor de juridische vormgeving, de positie van huisartsen/zorgverleners, bestuurders of toezichthouders in de organisaties, en contextuele factoren van invloed op de keuze voor de bestuurlijke inrichting van de organisatie of regio.

De achterliggende rapportages zijn hier te vinden:

1. Een stichting als koepel van gezondheidscentra
2. Een stichting administratiekantoor (STAK) als houder van een vennootschap (holding BV)
3. Een vennootschap waarvan drie regionale coöperaties aandeelhouder zijn (holding BV)
4. Een regio-organisatie waar recent een fusie met de LHV-kring heeft plaatsgevonden (Friesland)
5. Een regio-organisatienetwerk gericht op verbetering van Vitaliteit in de regio (Vitaal Vechtdal)

Positionering van huisartsen / zorgverleners

In alle organisaties is de overtuiging dat de betrokkenheid van huisartsen/zorgverleners op zichzelf geen structuurvraagstuk is. Wel wordt het juridisch eigenaarschap (aandeelhouderschap) vaak gezien als instrument om formeel invulling te geven aan de betrokkenheid en invloed van huisartsen op de organisatie.

Voor veel organisaties en regio’s geldt dat de wijze waarop huisartsen/zorgverleners een rol spelen in zeggenschap, verantwoordelijkheid en betrokkenheid bij de organisatie en het innemen van bestuurlijke posities een belangrijk vraagstuk vormt. Voorbeelden hiervan zijn vraagstukken in relatie tot:

• Bezetting van het (STAK-)bestuur (organisatie b) - De historische bestuurlijke verwevenheid in de regio tussen de LHV-Kring en de huisartsenorganisatie (organisatie d) - de historisch goede banden tussen huisartsen en ziekenhuis/specialisten in de regio,- Maar ook de wens tot het vergroten van de ervaren betrokkenheid van huisartsen bij de organisatie (organisatie e)
• Het vinden van huisartsen met bestuurlijke competenties (organisatie c),
• De invulling van de dagelijkse leiding in het gezondheidscentrum (organisatie a),
• Het tegengaan van bestuurlijke versnippering en drukte in de regio,
• De historische bestuurlijke verwevenheid in de regio tussen de LHV-Kring en de huisartsenorganisatie (organisatie d)
• De historisch goede banden tussen huisartsen en zieken­huis­ / specialisten in de regio,
• Maar ook de wens tot het vergroten van de ervaren betrokkenheid van huisartsen bij de organisatie (organisatie e)

Het bestaan van deze vraagstukken laat zien dat uitvoering van het ‘van, voor en door huisartsen’- adagium in de praktijk niet altijd zo eenvoudig is. De beroepsgroep zal zich op praktijk-, organisatie- en regio-niveau moeten blijven inspannen om effectief invulling te geven aan betrokkenheid en invloed op de organisatie enerzijds en adequate vertegenwoordiging van huisartsen/zorgverleners door de organisatie anderzijds.

Een vraagstuk hierin is de positie van Hidha’s (huisartsen in dienst van huisartsen) en waarnemers (zie organisaties b en c). In de huisartsen­zorg nemen deze twee groepen bij de uitvoering van het vak een steeds grotere rol in. De organisaties b en c sturen intensief op betrokkenheid. De verbinding wordt veelal gelegd via de inhoud (o.a. scholing) en is steeds geënt op het ontmoeten en bijeenbrengen van de beroepsgroep. Ook in het fusietraject in Friesland (organisatie d) is het betrekken van niet-praktijkhoudende huisartsen in de regio nadrukkelijk aan de orde geweest. Als gevolg hiervan is in deze regio geregeld dat niet-praktijkhoudende huisartsen en huisartsen die geen lid zijn van de LHV zich wel kunnen aansluiten bij bijvoorbeeld een huisartsenpost en kunnen deelnemen aan regionale en provinciale werkgroepen en commissies.

Regionale samenwerking en organisatievorming

De scheidslijn tussen dagzorg, chronische zorg en spoedzorg als belangrijkste taken van de eerstelijns zorgorganisatie wordt vaak als kunstmatig ervaren. Scheidslijnen op het gebied van financiering van bijvoorbeeld innovatie, coördinatie en organisatie en infrastructuur leiden tot schotten die niet aansluiten bij de onderlinge afhankelijkheden en verbinding die in de praktijk bestaan tussen deze domeinen. Derge­lijke kunstmatige scheidingen kunnen een belemmering vormen voor ontwikkelingen als een toenemende regionale samenwerking, regionale organisatievorming of zelfs populatiemanagement waar zorg over de domeinen heen moet worden georganiseerd.

De organisatiefoto’s laten zien hoe gepoogd wordt om de beroepsgroep belangen, organisatiebelangen en domeinbelangen bijeen te brengen. Veelal wordt gezocht naar samenwerking met een (al dan niet geïnte­greerde) huisartsenvereniging of met LHV-kringen. Oplossingen hangen in sterke mate af van de regionale omstandigheden. Bij één van de organisaties omvat de bestuurlijke inrichting bijvoorbeeld een werk­maatschappij die de samenwerking met het regionale ziekenhuis regelt. Andere organisaties en regio’s beschrijven vormen van samenwerking waar geen bestuurlijke herinrichting voor nodig wordt of werd geacht. Zo kan het bij een regionale samenwerking gaan over combinaties van gezondheidscentra en regionale huisartsen­organisaties met heel verschillende profielen, maar ook over samenwerking met GGZ-instellingen of het sociaal domein.

Samenwerking in de regio en het ontplooien van nieuwe netwerk­activiteiten roepen als vanzelfsprekend nieuwe bestuurlijke vraag­stukken op over aansluiting bij de juridische structuur. Tot op zekere hoogte kan een bestaande rechtsvorm een toenemende complexiteit van activiteiten en samenwerkings­verbanden accommoderen. Voor veel organisaties lijkt groei in omvang en complexiteit van activiteiten in te passen binnen de bestaande juridische structuur (zie bijvoorbeeld organisaties a en b). Nieuwe activiteiten hoeven niet altijd te leiden tot een structuur­verandering.

Toename van complexiteit van activiteiten en samenwerkingsverbanden kan echter ook leiden tot een uitdijende juridisch structuur. Voor organisatie c vormde dit bijvoorbeeld een aanleiding om zeggenschap voor huisartsen te vereenvoudigen en te borgen. Voor organisatie d vormde een historisch gegroeide bestuurlijke versnippering in het bestuurlijk landschap huisartsenzorg in de regio aanleiding tot een fusie. Het terugdringen van bestuurlijke drukte voor huisartsen en het creëren van één herkenbaar aanspreekpunt in de regio vormden hier aanleiding voor de overgang naar een andere juridische structuur. Voor organisatie e geldt juist dat de juridische structuur maar beperkt is meegegroeid met de ontwikkelingen in de regio. Het aantal betrokken partijen en inhoudelijke samenwerkingsverbanden is hier door de jaren heen sterk gegroeid, waardoor er nu behoefte lijkt te ontstaan aan aanpassing van de juridische structuur in de regio. Enkele partijen merken daarbij op dat de verbinding op de inhoud alleen niet meer volstaat, maar dat deze met het oog op de toekomst ook moet worden geborgd in de bestuurlijke inrichting van de regio.

‍